CANCER Y EMBARAZO

CANCER Y EMBARAZO

El embarazo normalmente es una etapa de alegría y esperanza; el diagnóstico de cáncer puede ser devastador. Cuando el embarazo y el cáncer se producen al mismo tiempo, presentan desafíos especiales para las pacientes y los médicos. Afortunadamente, estos desafíos generalmente se pueden superar mediante un enfoque de tratamiento multidisciplinario.

El diagnóstico de un cáncer durante la gestación no significa que necesariamente deba interrumpirse el embarazo inmediatamente para poder tratar el cáncer, ya que es posible hacerlo mientras se logra un grado de madurez fetal suficiente para garantizar la supervivencia extraútero, sin prácticamente efectos negativos para el feto.

«La antigua idea de que una paciente embarazada tiene que elegir entre terminar el embarazo y no recibir tratamiento no es cierto en la mayoría de los casos».

El cáncer afecta a alrededor de 1 en 1.000 mujeres embarazadas. El cáncer de mama, la leucemia, el linfoma y los melanomas malignos son los cánceres de mayor incidencia en mujeres embarazadas.

Principios básicos de tratamiento

Quimioterapia: 

•  Pocos ensayos clínicos 
• La incertidumbre siempre debe ser resuelta en no provocar daños al feto 

Su toxicidad depende de:

•  El tipo de fármaco 
•  La dosis 
• La edad gestacional 
• Riesgo teratogénico mayor en el primer trimestre 

 Generalidades de tratamiento: 

• Retrasar su inicio hasta el II trimestre 
• Si se puede monoquimio vs poliquimioterapia 
• Finalizar tratamiento 4 semanas antes del nacimiento 
•  Lactancia materna contraindicada 
• En casos de embarazo tras la administración de quimioterapia, no se ha constatado mayor incidencia de abortos, daños cromosómicos o problemas estructurales en el feto 

Radioterapia  

Su acción en: 

• La fase de preimplantación: el embrión irradiado o muere o no le pasa nada (“ley del todo o nada”) 
• Periodo de organogénesis (día 10 – semana 6): etapa en la que pueden producirse más malformaciones congénitas 
• Periodo fetal (semana 6 – hasta el parto): va disminuyendo la radiosensibilidad del feto.

• La acción sobre el feto depende de la dosis, lugar y tamaño del campo a tratar 
• Dosis umbral para la aparición de malformaciones: 100 mG 
•  Riesgo carcinogenético bajo en < 300 mG
• Las zonas supradiafragmáticas son relativamente seguras 

CANCER DE CERVIX 

Es el único que se somete a chequeo durante el embarazo: es una buena ocasión, o en el puerperio, para realizar citologías. 

Diagnóstico: 

• Los cambios gestacionales en el epitelio del cervix, hacen que la Colposcopia deba ser realizada por un colposcopista experto. 
• Biopsia cervical: segura y sin complicaciones 
•  Conización: Momento idóneo entre la 12 – 24 semanas.
•  Legrado endocervical:  Contraindicado.

El tratamiento de las lesiones intraepiteliales es inaceptable, a no ser que haya un carcinoma infiltrante  LSIL: control a las 6 semanas postparto 

HSIL: control colposcópico cada 12 semanas 

El retraso de 24 semanas en el tratamiento de un supuesto cancer microinvasivo o invasivo inicial, está demostrado que no supone peor pronóstico para la madre.
Se recomienda cesárea, estando contraindicado el parto vaginal.
El asesoramiento y el tratamiento debe ser aplicado por un equipo multidisciplinar y las decisiones terapéuticas serán personalizadas.
El retraso en el tratamiento hasta 12 – 16 semanas en estadios inciales (hasta IB1), no es probable que tenga efectos negativos en la madre, excepto: 

• Adenocarcinoma de células claras
• Carcinoma adenoescamoso 
• Carcinoma de células pequeñas

Cirugía: 

•  Si se realiza antes de la madurez fetal y el embarazo va a ser interrumpido, se debe realizar con el feto “in situ” 
• Está contraindicada la realización de un aborto previo a la cirugía o la extracción previa del feto mediante histerotomía. 

Radioterapia:

• Cuando se indica antes de la madurez fetal, está contraindicado realizar un aborto 
• La muerte fetal ocurre entre la 1ª-2ª semana y en el 70% se expulsa el fetoespontáneamente antes de finalizar la radioterapia externa
• En el 30% restante puede emplearse misoprostol o histerotomía en la primera sesión de braquiterapia.

Quimioterapia: 

• Fundamentalmente en base a cisplatino
• Indicada cuando el diagnóstico es en el primer trimestre y la mujer desea seguir gestación
• Indicada en tumores avanzados diagnosticados en la 2ª mitad hasta alcanzar la madurez fetal 

LAPAROSCOPIA Y EMBARAZO

LAPAROSCOPIA Y EMBARAZO 

Los avances en las últimas dos décadas en cirugía laparoscópica han hecho posible realizar por esta vía procedimientos quirúrgicos tradicionalmente considerados exclusividad de la laparotomía. 

Más importante aún, manteniendo la eficacia de las técnicas clásicas abiertas, esta vía ofrece menor morbilidad gracias a técnicas mínimamente invasivas.

Permitiendo su aplicación en patologías cada vez más complejas o en situaciones clínicas consideradas, en años previos, como de alto riesgo. Dentro de ellas, las patologías que afectan a la paciente embarazada.

Esta condición, hasta hace poco tiempo, era considerado una contraindicación absoluta para la cirugía laparoscópica. Entre ellas, desde dificultades técnicas para la realización de las punciones por la presencia de un útero grávido, hasta complicaciones en el manejo hemodinámico y anestésico, como también el posible efecto negativo del pneumoperitoneo sobre la madre y el feto. La experiencia médica acumulada con el uso de la laparoscopia durante el embarazo (tanto por obstetras, cirujanos y/o anestesistas), avala la eficacia y seguridad técnica del abordaje laparoscópico aplicado a esta condición, y demuestra que los beneficios demostrados para la cirugía laparoscópica son aplicables también a la paciente embarazada. 

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

VENTAJAS: 

• Menor morbilidad 
• Recuperación más rápida
• Estadías hospitalarias más breves 
• Un retorno más rápido a la condición normal 
• Reintegro precoz a la actividad laboral. 
• Recuperación más rápida del tránsito intestinal
• Disminuir el riesgo de complicaciones como es la trombosis venosa de extremidades inferiores del postoperatorio.
• Menor incidencia de hernias
• Menor dolor postoperatorio
• Tasas más bajas de infección de la herida operatoria, 
• Menor riesgo de depresión fetal (debido al menor uso de narcóticos) 
• Menor tasa de parto prematuro e irritabilidad uterina (debido a la menor manipulación uterina) cuando se compara con la cirugía abierta. 

DESVENTAJAS 

• Se requiere de equipos más sofisticados y de mantención más costosa
• Un pabellón amplio, 
• Personal entrenado y de cirujanos con experiencia en el uso de la técnica. 
• En el caso específico de la paciente embarazada, los cambios anatómicos y fisiológicos inducidos por el embarazo determinan ciertos riesgos inherentes a la condición. Entre ellos cabe destacar: 

a) El útero grávido puede interferir con la visualización adecuada del campo operatorio y determinar mayor riesgo de lesiones al desplazar el intestino fuera de la pelvis. 

b) El útero aumentado de tamaño tiene mayor riesgo de ser lesionado, especialmente durante el montaje laparoscópico. 

c) La cirugía es técnicamente más compleja debido a las limitaciones de la maniobrabilidad instrumental dado el mayor tamaño tanto del útero como de los vasos sanguíneos. 

d) Riesgo potencial de disminución del flujo útero-placentario secundario al aumento de la presión intra-abdominal (PIA) determinado por el pneumoperitoneo. 

e) Riesgo teórico de irritabilidad y dinámica uterina inducida por el uso de electricidad y la manipulación del útero. 

f) Riesgo potencial de daño a dos pacientes (madre y feto). 

INDICACIONES DE CIRUGÍA DE URGENCIA EN PACIENTES EMBARAZADAS

• Ictericia obstructiva. 
• Colecistitis aguda resistente a tratamiento médico. Peritonitis. 
• Cólico biliar complicado o asociado a pérdida de peso. Pancreatitis biliar. 
• Apendicitis aguda.
• Tumor anexial complicado (rotura, hemorragia, torsión). 
• Embarazo heterotópico roto.

COLELITIASIS Y EMBARAZO

COLELITIASIS Y EMBARAZO 

El embarazo disminuye la motilidad de la vesícula y por ende su vaciamiento es más lento. Durante el embarazo  hay aumento de  la secreción hepática del colesterol y como consecuencia favorece la aparición de cálculos biliares.  Incluso, ha mayor número de embarazos, mayor posibilidad de tener cálculos a la vesícula.    

Qué hacer?

  ¿

La colelitiasis sin síntomas  durante el embarazo no se discute, se conversará y resolverá después del término del  embarazo en forma diferida.

La colelitiasis con síntomas, con cólicos abdominales esporádicos o poco frecuentes, sin inflamación importante de la vesícula, se trata con dieta sin grasas y antiespasmódicos, postergando el tratamiento definitivo para el término del embarazo. 

El problema se suscita en las pacientes embarazadas con cálculos e inflamación importante de la vesícula biliar y queno responde al manejo médico habitual.  En casos así, que son los menos frecuentes, la decisión es difícil y debe ser consensuada entre el ginecólogo, el cirujano y la paciente.  Pero para tomar una decisión, la paciente debe estar muy bien informada de los riesgos para ella como para el feto del tratamiento quirúrgico, así como los riesgos para ambos de no operarse.

COMPLICACIONES

- Empiema vesicular

- Gangrena vesicular

- Perforación vesicular

- Plastrón vesicular

- Abscesos subfrénicos

- Abscesos interasas

- Peritonitis difusas

- Pancreatitis aguda

- Íleo biliar

- Fístula biliar externa

- Fístula biliar interna

- Colangitis aguda supurada

- Aborto.

- Parto pretérmino

- Muerte fetal

- Muerte materna

Colecistectomia 

Se sabe que solo 0,2% de las embarazadas va a requerir alguna cirugía durante la gestación y una a seis de cada 10000 embarazadas van a necesitar una colecistectomía laparoscópica antes del parto.

No todas las pacientes con colelitiasis se operan durante el embarazo, solo aquellas que presentan colecistitis aguda que no responden al manejo medico. 

Se realiza la colecistectomía por la técnica habitual, con una incisión subcostal de Kocher como si no se tratara de una paciente embarazada, cuidando de no manipular excesivamente el útero. En la experiencia del autor este proceder es seguro, no se han reportando complicaciones graves ni pérdida fetal.

En la actualidad se prefiere el tratamiento quirúrgico por video laparoscopia con resultados muy alentadores.  No existe contraindicación para la realización de una técnica endoscópica durante el embarazo, a no ser por la dificultad ocasionada al término del mismo por el volumen uterino, que causa dificultades a la hora de realizar el neumoperitoneo.

Se efectúa la intervención de colecistectomía por videolaparoscopia en embarazo por las ventajas que presenta esta técnica sobre la laparotomía clásica, puesto que al beneficio de la madre, en cuanto a más confort y menor dolor posoperatorio, se añade una disminución del riesgo obstétrico y fetal. Las pérdidas fetales por laparotomías en el embarazo han sido calculadas en un 5 %. De los casos descritos en la literatura internacional tratados por laparoscopia, para Vega Chavage¹⁷ reporta un 3,7 % de pérdida fetal posterior al procedimiento videolaparoscópico, sin morbilidad materna. Nermin Halkic¹⁸ no reporta en su serie morbilidad materna o fetal.

La paciente embarazada debe saber antes de tomar la decisión de operarse que:

• No hay diferencias significativas en malformaciones, abortos u óbitos entre las embarazadas que se operan y las que no se operan.
• El riesgo de aborto en pacientes sometidas a colecistectomía es menor al 4%, pero ese riesgo aumenta a un 60% en caso de peritonitis biliar o pancreatitis biliar. 
• La cirugía durante el segundo trimestre tiene menos riesgo de aborto que en el  primer trimestre del embarazo.
• En el segundo trimestre existe menos riesgo de parto prematuro que en el tercero. 
• Después del primer trimestre, los medicamentos utilizados tienen menos efectos adversos  en la formación de los órganos del feto.

SEPSIS Y EMBARAZO

SEPSIS  Y EMBARAZO 

La sepsis severa y el shock séptico son importantes problemas de salud, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año, ocasionando la muerte de uno de cada cuatro pacientes, y con un aumento en su incidencia. 

El término “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)” se utilizaba para describir el proceso inflamatorio que puede ser generado por una infección o por causas no infecciosas tales como pancreatitis, quemaduras y trauma. 

La sepsis severa es aquella asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. El choque séptico es un subconjunto de la sepsis severa definido como hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la adecuada restitución de fluidos, junto con la presencia de alteraciones de la perfusión que pueden incluir, pero no se limitan a, acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental. El término síndrome de disfunción orgánica múltiple se introdujo para definir la presencia de función orgánica alterada en un paciente con enfermedad aguda en la cual no se puede mantener la homeostasis sin intervención

FACTORES DE RIESGO

1) Empleo de procedimientos invasivos, tanto diagnósticos como terapéuticos, durante el periodo gestacional. 

2) Complicaciones agudas del embarazo que requieren el uso de catéteres intravenosos a permanencia.

3) Aumento en el número de cesáreas. 

4) Selección de bacterias resistentes a diversos antibióticos y por tanto de mayor virulencia en los hospitales que atienden pacientes obstétricas. 

 5) Un mayor número de pacientes que reciben tratamiento con medicamentos inmunosupresores y que se embarazan. 6) Incremento en la supervivencia de mujeres con enfermedades crónicas debilitantes crónicas y que se embarazan.

TRATAMIENTO 

El concepto más importante del manejo de pacientes con sepsis o choque séptico (CHS), propuesto en las Guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis, es que el tratamiento de estos padecimientos se debe organizar en dos conjuntos de acciones: el inicial se debe completar dentro de las primeras seis horas desde el inicio de la atención del paciente, y el segundo conjunto se llevará a cabo dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 

La detección temprana de la sepsis, así como una intervención oportuna, pueden mejorar el pronóstico y la supervivencia en la sepsis y el CHS, además de considerar que la mayoría de estos pacientes requieren ingreso en la UCI. 

Los objetivos principales en el tratamiento de la paciente obstétrica séptica no son diferentes a los de otros pacientes, e incluyen: 

1) Reconocer de forma temprana el proceso infeccioso grave.

2) Una reanimación hídrica adecuada.

3) El tratamiento de soporte vital.

4) Tratar el foco infeccioso 

5) Vigilancia de la condición del feto.

Específicamente, en las pacientes embarazadas la piedra angular en el tratamiento de la sepsis va encaminada a una correcta reanimación materna, que se debe efectuar de manera inmediata para evitar el sufrimiento fetal y mantener el bienestar del feto. 

Fase inicial de la reanimación: el tratamiento inicial debe incluir asegurar una oxigenación adecuada y el esfuerzo respiratorio. El O2 suplementario debe ser proporcionado según las indicaciones de la oximetría de pulso continua, así como por la determinación de gases arteriales. Para lograr un soporte ventilatorio adecuado puede ser necesaria la intubación. El acceso intravenoso debe implementarse tan pronto como sea posible para tener una vía adecuada para la reanimación con líquidos y la administración de antibióticos. Se deberán recabar cultivos de la paciente buscando las fuentes probables de infección, siendo el hemocultivo el estudio prioritario. Una vez que se cuente con la toma de muestras pertinentes, se deberá iniciar la terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro. La evaluación de laboratorio inicial debe incluir una biometría hemática completa, química sanguí- nea, electrolitos séricos, pruebas de funcionamiento hepático completas, lactato sérico, pruebas de coagulación, gasometría arterial, análisis general de orina y perfil de lípidos.

MORBILIDAD MATERNA

MORBILIDAD MATERNA

La Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecobstetricia (FLASOG) la define como “una complicación severa que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte”. 

La Organización Mundial de la Salud OMS adoptó la definición de morbilidad materna extrema para aquellos casos en los que una mujer casi muere, pero sobrevive a una complicación que ocurrió durante el embarazo, el parto o dentro de 42 días de la terminación del embarazo

RIESGOS 

• Gestantes clasificadas como MMEG   en mayor proporción de edades extremas de la vida reproductiva, bajo nivel de escolaridad, primíparas o multíparas y con pobre control prenatal. 

•  Embarazos  pretérmino, más frecuente en embarazos con edades gestacionales menores o iguales a 34 semanas de gestación

VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA 

1. IDENTIFICACIÓN DEL CASO Revisión de las historias clínicas 

2. RECOLECCION DE INFORMACION Historia Clínica Entrevista a la gestante 

3. IDENTIFICACION DE RETRASOS O DEMORAS Metodología “Ruta hacia la vida” y “Autopsia social” 

• Es necesario fortalecer las competencias del talento humano en la baja y mediana complejidad para la valoración del riesgo y el manejo de la emergencia obstétrica, lo cual incluye garantizar los insumos y el personal idóneo durante los procesos de referencia y contra referencia de las gestantes (lo anterior podría ser implementado a partir de simulaciones en los servicios con acompañamiento de especialistas y las DT).
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• Desde el Ministerio de Salud, diseñar e implementar aleatoriamente evaluaciones de proceso institucionales directamente verificando en los servicios de salud los registros clínicos y epidemiológicos: de detección, verificación, atención, manejo integral, remisión, contra remisión, análisis de caso, identificación de retrasos, resolutividad, alta de la gestante, entre otros. Lo anterior se puede hacer mediante estudios  de casos, casos y controles

PREECLAMSIA

PREECLAMPSIA EN EL PUERPERIO

De acuerdo a la  OMS más de 200.000 muertes maternas ocurren cada año en el mundo como consecuencia de las complicaciones derivadas de la preeclampsia-eclampsia 

La preeclampsia grave o severa es una enfermedad del endotelio de causa desconocida, que se manifiesta con hipertensión arterial y proteinuria luego de la 20a semana de gestación o en el puerperio. Es un síndrome de falla multiorgánica con o sin hipertensión y/o proteinuria, que pone en riesgo la vida de la madre y el feto, carece de tratamiento específico.

Criterios diagnósticos de preeclampsia

El diagnóstico de preeclampsia se confirma por la existencia de:

 Hipertensión arterial igual o mayor de 140/90 mmHg

 Que se inicia a partir de la 20a semana de embarazo y se asocia con:

 Proteinuria mayor de 300 mg ó 0,3 gramos/24 horas

El edema fue excluido como criterio diagnóstico. Normalmente, en la fase final del embarazo podrá existir algún grado de edema pretibial. Se considera edema patológico al que afecta regiones no declives -cara y manos- y suele asociarse a los casos de preeclampsia. En ocasiones, el aumento de peso es mayor de 1 kg en el transcurso de pocos días, menos de una semana. 

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La hipertensión posparto se define como presión arterial de 140/90 mmHg o más que suele presentarse en las si- guientes 48 h y hasta 28 días posparto, inclusive más de seis semanas posteriores al parto.

Se caracteriza por hipertensión arterial, edema y posible pro- teinuria. En casos severos las pacientes debutan con convulsiones o eventos vasculares cerebrales.

Las mujeres con hipertensión posparto pueden experimentar mayor estancia hospitalaria y quizá mayor ansiedad sobre su recuperación. La presión arterial aumenta progresivamente durante los primeros cinco días después del parto, y llega a su máximo entre el tercer y sexto día. Se cree que este patrón de presión arte- rial es el resultado de la movilización del espacio extravascular al intravascular, de los seis a ocho litros de agua total del organismo y de los 950 mEq de sodio total acumulados durante el embarazo.

Entre el tercero y quinto día después del parto se ha observado natriuresis, y se cree que sería el resultado de un aumento en las concentraciones séricas del péptido natriurético auricular (PNA), el cual  cumple funciones en la excreción urinaria de sodio y en la inhibición de la aldosterona, angiotensina II y vasopresina; se ha observado también que sus niveles séricos se incrementan durante la primera semana después del parto.

Se desconoce qué ocasiona la recurrencia posparto, de la hipertensión.  Otra posibilidad es el fracaso de la reducción posparto esperada en los niveles de angiotensina I sérica, un intermediario inactivo de la angiotensina II que es un potente vasoconstrictor. 

La preeclampsia posparto constituye un estado de so- brecarga crónica de volumen y sodio que contribuye al incremento del gasto cardiaco, edema y elevación de la pre- sión arterial. La mayor parte del sodio acumulado se pierde rápidamente durante el parto; a pesar de lo anterior, la homeostasis de agua y sal puede tomar dos o más meses para regresar a niveles anteparto. 

Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras 6 semanas y deben controlarse estrechamente, ajustando periódicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, esta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras 4 semanas; cuando esto no ocurre probablemente exista una nefropatía asociada.

Los paraclínicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es importante recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en los casos de síndrome Hellp. 

Las pacientes hipertensas en el puerperio se deben dar de alta después del tercer o cuarto día posparto, ya que el riesgo de hemorragia intracraneana y de eclampsia es bajo después del tercer día. Se debe dar alta a la paciente siem- pre y cuando tenga una presión arterial < 150/100. Todas las pacientes deben ser evaluadas como mínimo cada siete días durante las primeras 12 semanas posparto para disminuir o aumentar la dosificación farmacológica, entregando siempre instrucciones claras sobre sintomatología de encefalopatía hipertensiva y de eclampsia en la primera semana posparto. Si después de 12 semanas de seguimiento la paciente persiste hipertensa o aún requiere de medicamentos antihipertensivos se debe catalogar como hipertensa crónica y debe ingresar a un programa de hipertensión arterial.